A lelki trauma kezelése (megjelent: eConsilium, 2014. január 21.)
ABSZTRAKT: A trauma minden tekintetben túl nő az emberen, beilleszthetetlen a személyes élettörténetbe. A traumakezelés a kognitív viselkedésterápia egyik legfontosabb felségvize. Jelenleg az EMDR technikát tartják a leghatékonyabb terápiás formának különféle traumák esetében.
A lelki trauma kezelése más, mint a stressz kezelése. A lelki trauma valóban a stressz egyik formája, ugyanakkor a legextrémebb, mondhatni legszörnyűbb megvalósulása. A stresszben lévőnek rendelkezésre állnak lelki, társas, stb. források. Még kiégés esetén is beszélhetünk azokról a kapaszkodókról vagy stratégiákról, amelyek segítenek kikecmeregni a gödörből. Ám a pszichotrauma minőségileg más. Olyan hatással van az életemre, ami még sosem fordult velem elő, épp ezért nincsenek hozzá technikáim, nem rendelkezem vele szemben megküzdési képességekkel, túlnő rajtam, meghalad engem. Gondoljunk csak bele, mi történik akkor, amikor tanúja leszek egy bankrablásnak. Maximum a tévében lőttek le embert a szemem láttára – én sosem éreztem azt a fémes feszültséget, aminek szaga is van. Talán a Deltában láttam utoljára földrengést, de amikor alattam indul meg a föld, lemerevedek. Ha külföldi vakációm alatt zendülés tör ki, a puszta túlélésért küzdök általam sosem ismert, mindenemnek ellentmondó eszközökkel. Vagy ha beleképzelem magam egy megerőszakolt nő helyébe… – nem, nem tudom beleképzelni magam, hiszen férfi vagyok, férfiak megerőszakolásáról utoljára maximum a délszláv polgárháborúról szóló dokumentumfilmekben hallottam, s azt is elhessentettem magamtól irtózatosan gyorsan.
A fentiek mind egyszeri lelki traumák. Utóbbi azonban akár tartósan fennálló trauma is lehet, ha egy gyermekre gondolunk, akit egyik rokona éveken át szexuálisan kihasznál. Leírni is borzasztóan nyomasztó, kínzó fájdalom. Vagy az iskolában bullying („kortárs szívatás” /sic!/) áldozata lesz hosszú hónapokon át. A lelki trauma itt többszöri, akár rendszeres alkalom, s a közös nevező az, hogy minden tekintetben meghaladja az egyén megküzdési képességeit és lehetőségeit. Mind az egyszeri, mind a tartós (többszörös) traumatizációnál a világ fordul ki a sarkából, és nem én születtem helyreállítani azt.
A stresszhez társítja a pszichotraumát a BNO is – mint az írás elején jeleztük –, de nem abban a tekintetben, hogy egyszeri vagy többszörös traumatizációról van szó. A BNO-ban akut stressz zavart találunk, ha a stresszorra (értsd: lelki traumára) azonnal vagy legfeljebb négy héten belül olyan választ adok, ami klinikai figyelmet érdemel. A manapság sokat kutatott poszttraumás stressz zavart (PTSD, azaz Posttraumatic Stress Disorder) akkor diagnosztizáljuk a BNO szerint, ha a stresszválasz (értsd: a lelki traumára adott reakció) elhalasztódik, inkább hetekkel vagy hónapokkal később jelentkezik. A nemzetközi osztályozás tehát a lelki traumára adott válasz alapján kategorizál függetlenül a trauma minőségétől vagy mennyiségétől.
Akár egyszeri vagy tartós, akár akut vagy később jelentkező lelki traumatizációról van szó, a legtipikusabb reakciók a visszatérő, nyomasztó képzetek, gondolatok és álmok, visszahúzódás a társas tevékenységektől, örömtelenség, amnézia, különféle vegetatív jelzések, az esemény újra- és újra való belső átélése, szorongásos-depressziós tünetek, megnövekedett vészjelzés-készség. Fontos még megjegyezni két gyakori tünetet: deperszonalizáció és derealizáció. Mindkettő egyfajta elidegenedés, előbbi a saját testem vagy mentális folyamataim tekintetében – mintha nem én csinálnám a dolgokat, hanem csak úgy megtörténnek velem, talán mintha más mozgatna engem…. Utóbbi pedig a környezetem vonatkozásában – megváltozottnak látom a korábban jól ismert dolgokat, olyan fura körülöttem mostanában minden…. Bizony, e két tünet már valóban egy jóval ijesztőbb patológiában, a szkizofrénia-spektrumba tartozó kórképekben gyakori, ami jelzi a lelki traumatizáció súlyosságának potenciális mértékét.
A nagy kérdés, hogy miért nem áll vissza a rend. Mitől van az, hogy ugyanabban a vietnámi háborúban résztvevők közül sokan megbetegedtek PTSD-ben, de sokan nem. Vagy a bankrablás tanúi közül a pénztáros tovább dolgozik, de a vagyonőr két hónap múlva lerobban. A kutatók úgy is tartják, hogy a PTSD valójában egy információ-feldolgozási kísérlet arra, hogy az egyén beillessze élete történetébe azt, ami történt. Akinél nem alakulnak ki tünetek, sikeresen csináltak helyet életük narratívájában a korábban sosem tapasztaltnak. A PTSD-s páciensek zöme valóban arról panaszkodik, hogy felfoghatatlan ez az egész, a trauma kilóg életük eseményeiből, fogalmuk sincs, miért éppen velük történhetett meg. Az egyik legfontosabb pszichoterápiás cél lehet az, hogy a kliens képessé váljon elfogadni, ezáltal beemelni élete történetébe a történteket. Egy itt nem kifejtendő téma az ún. reziliencia képesség, azaz a lelki ellenálló képesség, ami megóvhat minket a traumába való belebetegedéstől – a jelenlegi kutatási eredmények a kötődés irányába mutatnak, de ez valóban egy másik téma.
A traumakezelés – jóllehet a klasszikus pszichoanalízis szinte ebből indult el – jelenleg a kognitív viselkedésterápia egyik legsikeresebb területe a metaanalízisek szerint[i]. A kognitív-behaviorista iskola egyik alapfelvetése szerint az érzelmeink, a hangulataink, a viselkedésünk, általánosabban véve az egészségi állapotunk mögött nem teljesen tudatosuló, terápia segítségével mégis konkrét mondatok formájában előhívható hiedelmek, meggyőződések, értékrendszerek, azaz gondolkodási (kognitív) struktúrák állnak. Egy adott helyzet nem önmagában véve veszélyes (legyen, mondjuk egy vizsga), hanem inkább azért, mert én annak tartom: meg vagyok győződve arról, hogy engem ott el akarnak kaszálni, mert biztos pikkel rám az előadó. Egy másik hallgató nevetve levizsgázik, de nem azért, mert jobb nálam, hanem mert nem fél, nem tartja veszélyesnek a vizsgahelyzetet, ezáltal hatékonyabban koncentrál a feladatra és eredményesebben mozgósítja a forrásait. Vagy nézzük meg a várakozást. Ha valaki késik, akkor a várakozó (a korábbi élettapasztalatai, a hiedelmei, a gondolkodása, stb. miatt) gondolhatja azt is, hogy jaj, Istenem, biztos elütötték a későt, de akár azt is, hogy mit gondol magáról ez a szemtelen fráter, hogy megvárakoztat. Könnyen belátható, hogy a két esetben eltérő érzelmek, hangulatok keletkeznek a várakozóban – pedig a szituáció ugyanaz.
A kognitív-viselkedéses módszerek az érzelmek mögött működő gondolkodási struktúrákat kívánják módosítani egy realistább, jobban funkcionáló irányba. A traumatizáció kapcsán azt próbálják elérni, hogy az egyén a pszichoterápia biztonságos keretei közepette képessé váljon a traumatikus élmény feldolgozására és integrációjára. Az ingerexpozíció különös fontosságot kap a kognitív viselkedésterápiában, azaz imaginatív vagy valós formában az egyén ismét lehetőséget kap a történtek jelentésének megértésére, az emlékezeti hézagok kitöltésére és az elkerülő viselkedés csökkentésére[ii]. Ehhez egy képzett, kognitív-viselkedéses szemléletű terapeutára van szükség, aki maga nem fél a traumától. Belátható, hogy a segítő esetleges elkerülő magatartása csak tovább ronthatja a páciens gyógyulási esélyeit, hiszen megerősítheti abban, hogy a lelki trauma valóban feldolgozhatatlan. A kezelés gyakran legalább 10-12 ülést vesz igénybe, a gyógyulás mértékétől függően ez a szám magasabb is lehet.
Humanitárius szervezetek akár egy alkalmas, strukturált, protokollszerű traumakezelést is nyújthatnak a szenvedők számára, amit critical incident vagy traumatic stress debriefingnek nevezünk[iii]. Magyar neve nem ismert… Kizárólag kognitív technikákkal működik, az összes érzékszervi modalitásban szerzett traumaélményt lekérdezik biztonságos „lelki oszlopok” kijelölésével, az érzékelés, az érzelmek és a gondolatok összekapcsolásával. Ez az, ami segíthet, hiszen a trauma alatt az ember gyakran „nem érez semmit”, vagy a memória mondja fel a szolgálatot, és az összekapcsolás támogathatja annak a hézagnak a kitöltését, aminek pusztán a jelenléte is fenntarthatja a PTSD-s tüneteket. A leírva egyszerűnek tűnő technika sok gyakorlást, képzettséget igényel! Létezik csoportos traumakezelés is, pl. pont a fentebb említett bankrablás esetén szoktak ilyet igényelni cégek azon alkalmazottak számára, akik együtt estek át a traumatizáló eseményeken, de ez a hatékony és költségérzékeny megoldás Magyarországon szinte ismeretlen.
Ugyanez mondható el az EMDR (Eye Movement Desenzitization and Reprocessing) kezelésről is[iv]. A traumakezelés világszerte jelenlegi legígéretesebb technikája ez, igen biztatóak a tudományos eredmények. Az amerikai F. Shapiro által 1989-ben kidolgozott módszert itthon egy helyütt (www.emdr.hu) oktatják szervezett formában, és gyakran nem pszichológusok, hanem orvosok sajátítják el. Nem véletlen, hiszen olyan módszerről van szó, aminek jelentős neuropszichológiai alapjai vannak. Kívülről nézve egy EMDR kezelés alatt az látható, hogy a terapeuta az ujjait mozgatja, esetleg csattogtatja a páciens szemei előtt, talán még hozzá is ér a pácienshez. E módszerben is fontos mozzanat a kognitív-viselkedéses technika ingerexpozíciója, s a cél is ugyanaz: az átélt történések integrációja a személyes élettörténetbe.
A trauma az elszenvedőn és pszichoszociális környezetén túl megterheli a terapeutát is. Amennyiben a fenti tünetekkel fordulnak hozzánk, érdemes azonnal olyan kolléga segítségét kérni, aki jártas a traumakezelésben. Különben az is előfordulhat, hogy a jó szándék tovább súlyosbítja az átélő terheit. E figyelmeztetés ellenére mindig ott cseng a fülemben néhai kiképző terapeutám mondata, miszerint keressem a lelki traumát, ott van a hozzám fordulók életében, és a tüneteken keresztül beszél.
Felhasznált irodalom
[i] Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D. és Turner, S. (2007) Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 190:97-104.
[ii] Perczel, F.D. (2010) A poszttraumás stressz-zavar kognitív viselkedésterápiája. in: Perczel, F.D. és Mórotz, K. (szerk.) Kognitív viselkedésterápia. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest.
[iii] Mitchell, J.T. (1983) When disaster strikes…the critical incident stress debriefing process. Journal of Emergency Medical Services. 8(1):36–39.
[iv] Shapiro, F. (2001) Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): Basic Principles, Protocols, and Procedures. Guilford Press, New York.
